Chi vivrà?, si chiede Victor Fuchs in questo libro che è ormai un classico dell’economia sanitaria e affronta una delle questioni sociali e politiche oggi più urgenti nel mondo occidentale: coniugare, nel campo della medicina, le istanze dell’efficienza e quelle dell’equità.
L’autore sviluppa l’analisi a partire dalla società nord-americana, ma le sue conclusioni sul rapporto tra salute e fattori socio-economici si applicano anche alla nostra, europea e italiana in specie, che attraversa attualmente una fase di ripensamento.
La riflessione oscilla tra due poli: da un lato, il timore che il sistema sanitario pubblico costringa i cittadini in una sorta di ‘zoo’, dove protezione e tutela della salute sono garantiti, ma la spesa è incontrollata e il livello delle prestazioni tende ad abbassarsi; dall’altro, il rischio che un’organizzazione più libera del settore, dove le assicurazioni private svolgano un ruolo determinante, lo trasformi in una ‘giungla’, in balia delle regole del libero mercato.
Se, infatti, un sistema sanitario pubblico controlla a fatica i costi che il progresso tecnologico, anche in campo medico, contribuisce a far crescere, una gestione manageriale della sanità razionalizza le risorse riducendo i servizi. A farne le spese sono in questo caso le fasce povere della popolazione che più difficilmente hanno accesso all’assistenza.
D’altro canto, sebbene, grazie al rapido sviluppo della ricerca in campo farmaceutico, la medicina abbia contribuito a migliorare notevolmente la nostra salute, su di essa incidono oggi lo stile di vita e i comportamenti individuali (dal fumo delle sigarette al consumo degli alcolici, dall’esercizio fisico alla dieta).
Queste e altre questioni propone Fuchs a chi opera nel mondo della sanità, nella piena consapevolezza dei limiti dell’economia. Infatti, alla radice di gran parte dei problemi aperti ci sono scelte di valore che riguardano chi siamo, come vogliamo vivere, che tipo di società vogliamo costruire. Di tali scelte non dovrebbe essere l’economia a farsi carico. Piuttosto, esse sono di pertinenza della politica cui spetta il compito di governare i processi sociali.
Victor R. Fuchs è professore emerito alla Stanford University (California), dove è stato docente, tra il 1974 e il 1995, presso l’Economics Department e il Department of Health Research and Policy della School of Medicine. Si occupa di analisi economica applicata ai problemi sociali con particolare riferimento ai temi della salute e dell’assistenza sanitaria. Tra le sue pubblicazioni più recenti: “How we Live” (1983), “The Health Economy” (1986), “Women's Quest for Economic Equality” (1988), “The Future of Health Policy” (1993).
INDICE
Presentazione di Cesare Catananti e Americo Cicchetti
Prefazione all’edizione ampliata
Prefazione all’edizione tascabile (1982)
Ringraziamenti
Introduzione. Salute ed economia
I. Problemi e scelte
1. I problemi che abbiamo di fronte
2. Scelte inevitabili
II. Chi vivrà?
1. Il primo anno di vita
2. Tre volte vent’anni più dieci anni
3. Il sesso ‘debole’
4. La storia dei due Stati
5. Riepilogo
III. Il capitano della squadra
1. Prendersi cura e curare
2. ‘Non si riesce a trovare un dottore!’
3. Il ‘surplus’ chirurgico
4. Raccogliere la sfida
IV. La casa della speranza
1. Il problema centrale: il costo elevato
2. Gli ospedali oggi
3. Perché gli ospedali sono così costosi?
4. Come impedire l’aumento dei costi degli ospedali
V. La chiave della medicina contemporanea
1. La produzione dei medicinali
2. La vendita al minuto
3. I nuovi farmaci
4. Sostanze biologicamente attive e danni alla salute
5. I costi delle terapie farmacologiche
6. Problemi etici
VI. La copertura della spesa sanitaria
1. Il sistema attuale
2. Chi?
3. Cosa?
4. Come?
5. Le HMO
6. Conclusioni
Conclusione. Salute e scelte sociali
1. Sintesi
2. I limiti della prospettiva economica
3. Raccomandazioni
Appendice
Salute, economia e scelte sociali
Quello che ogni filosofo dovrebbe sapere su economia e sanità
1. A chi non sa dove va, qualunque strada va bene
2. Le condizioni necessarie e sufficienti della copertura universale
3. Il contenimento del costo: ‘nessuna rinuncia uguale nessun risparmio’
4. Il problema fondamentale dell’economia sanitaria
5. Il secondo problema fondamentale dell’economia sanitaria
6. Imparare a gestire una società di anziani
Povertà e salute: le vere domande
1. Cos’è la povertà?
2. Qual è il rapporto tra povertà e salute?
3. Il basso reddito è la causa della cattiva salute?
4. Come spiegare la correlazione tra povertà e salute?
5. Perché la correlazione tra livello di istruzione e salute è così elevata?
6. In che modo il basso reddito influisce sulla salute?
7. Quali sono i più importanti problemi di salute dei poveri?
8. Quali problemi di salute dei poveri sono più facili da risolvere?
9. Ci sono altre ragioni per offrire assistenza sanitaria ai poveri, oltre al miglioramento della salute?
10. Quali strumenti politici sono disponibili per aiutare i poveri?
11. Perché gli americani sono più contrari di altri popoli ai contributi pubblici alle spese sanitarie dei poveri?
12. Qual è il modo più efficiente di fornire l’assistenza medica ai poveri?
13. Cos’è l’assistenza sanitaria ‘a due livelli’?
14. Quali sono le cure mediche fondamentali?
15. Sintesi
Da Bismarck a Woodcock: la corsa ‘irrazionale’ al servizio sanitario nazionale
1. Gli Stati Uniti possiedono già un servizio sanitario nazionale implicito
2. Un tentativo di controllare l’offerta
3. Vantaggi fiscali
4. Le esternalità
5. Le ‘questioni di vita o di morte’
6. La crescita dell’ugualitarismo
7. Paternalismo
8. Un contrappeso a un ‘tributo iniquo’
9. Il declino della famiglia
10. Il declino della religione
11. La funzione ‘politica’
12. Perché gli Stati Uniti per ultimi?
13. Sintesi
Il servizio sanitario nazionale rivisitato
1. I non assicurati
2. Due modelli di assicurazione sanitaria
3. Servizio sanitario nazionale e costo del’assistenza sanitaria
4. Servizio sanitario nazionale e salute
5. Le prospettive del servizio sanitario nazionale negli Stati Uniti
Dalla Prefazione:
Dicono i francesi, "plus ça change, plus c’est la même chose", più si cambia, più tutto è come prima. A dispetto dei drammatici mutamenti tecnologici e istituzionali della sanità nell’ultimo quarto di secolo, i temi principali di "Chi vivrà?" sono pertinenti oggi come alla prima uscita del libro. Anzi, il tema più importante - la necessità di scegliere, da parte della società e dei singoli - è sentito ai giorni nostri più che nel passato. In tutto il mondo, cresce la consapevolezza del fatto che nessuna nazione può dare ai cittadini tutta l’assistenza sanitaria che vorrebbe. Le risorse devono essere allocate. In ogni società, la sfida consiste nel tentare di farlo in modo equo e insieme efficace, cioè col minimo di ingiuste differenze e recando il massimo dei vantaggi. Il libro si propone di fornire una cornice concettuale in cui inscrivere tale sfida. (...)
